Okres przedoperacyjny
Witamina D jest integralna w utrzymywaniu normalnych poziomów wapnia poprzez wspomaganie absorpcji. Osoby otyłe mają większą masę tłuszczową, więc potrzebują więcej witaminy D, aby utrzymać normalne stężenia, ponieważ witamina D jest segregowana w komórkach tłuszczowych1. Peterson i in. zauważyli wskaźnik niedoboru na poziomie 71,4% z 58 badanych pacjentów, przy czym większość niedoborów występowała wśród mniejszości rasowych. Stężenia melaniny w skórze stanowią czynnik ryzyka niedoboru witaminy D, z większymi stężeniami zwiększającymi ryzyko, ponieważ melanin hamuje syntezę witaminy D1. Inne badanie wykazało, że 89,7% pacjentów miało poziomy 25-OH-D poniżej 76,0 nmol/l, 61,2% poniżej 50,0 nmol/l, a 25,4% poniżej 25 nmol/l. W miarę wzrostu BMI w populacji badanej, wzrastał również wskaźnik niedoborów witaminy D2.
Okres pooperacyjny
Istnieją dowody sugerujące, że procedury odchudzające mogą negatywnie wpływać na gęstość mineralną kości, przyspieszać utratę kości i zwiększać ich kruchość3. Jednak te negatywne efekty można w dużej mierze odwrócić dzięki odpowiedniej suplementacji po operacji4. Poziomy wapnia w surowicy często pozostają w normalnych granicach u pacjentów pooperacyjnych, dzięki regulacyjnym szlakom w organizmie. Niestety, osoby otyłe zazwyczaj mają nieprawidłowe poziomy 25(OH)D z powodu sekwestracji witaminy D w tkance tłuszczowej oraz z powodu siedzącego trybu życia z ograniczoną ekspozycją na światło słoneczne4. Uważa się, że zmiany w stężeniach hormonów jelitowych po gastrektomii rękawowej mogą powodować niedobór witaminy D u pacjentów pooperacyjnych5.
Lu i in. przeprowadzili dwunastoletnie badanie, aby obserwować ryzyko złamań u pacjentów po chirurgii bariatrycznej. Ich wyniki pokazały, że z 1.775 pacjentów, którzy przeszli procedurę restrykcyjną, 154 pacjentów (8,7%) miało złamania. Wskaźnik złamań dla grupy chirurgicznej wynosił: 1,6% po 1 roku, 2,37% po 2 latach, 1,69% po 5 latach i 2,06% po więcej niż 5 latach, przy czym większość złamań występowała w kończynach3.
Podobnie, Mihmanli i in. badali 119 pacjentów po gastrektomii rękawowej i ich poziomy witaminy D w pierwszym roku po operacji. Po 12 miesiącach po operacji, 32,7% pacjentów potrzebowało wysokodawkowej suplementacji witaminy D, aby zwalczyć niedobór5.
Carrasco i in. zauważyli niedobór witaminy D u pacjentów po gastrektomii rękawowej na poziomie 31,6% przed operacją, 5,6% po 6 miesiącach i 15,8% po 12 miesiącach po operacji. Przypadkowo, hipoparatyroidyzm zaobserwowano u 57,9% przed operacją, 31,6% po 6 miesiącach i 5,3% po 12 miesiącach po operacji. Pacjenci bariatryczni, którzy osiągnęli wyższe spożycie witaminy D i wapnia poprzez dietę i suplementację, mieli obniżone poziomy hormonu przytarczyc. Wapń spożycie pacjentów, bliższe zaleceniom ASMBS, wykazało związek z mniejszą utratą kości w regionie lędźwiowym rdzenia kręgowego pacjentów po gastrektomii rękawowej6.
Pluskiewicz i in. zauważyli redukcje gęstości mineralnej kości o 1,2% w kręgosłupie, 7% w szyjce kości udowej i 5,3% w całkowitym biodrze u pacjentów po gastrektomii rękawowej 6 miesięcy po operacji7. Przegląd oceny i zarządzania zdrowiem kości u pacjentów chirurgicznych (Tabela 1) oraz zalecenia dotyczące suplementacji wapnia i witaminy D (Tabela 2) są opisane poniżej8
Table 1-Ocena i zarządzanie zdrowiem kości u pacjentów chirurgicznych
| Parametr | Zarządzanie przedoperacyjne | Zarządzanie pooperacyjne | Leczenie |
| Wapń | Hormon przytarczyc w surowicy, wapń w surowicy, 25(OH)D, DXA kręgosłupa i biodra dla kobiet powyżej 65 roku życia, mężczyzn powyżej 70 roku życia, pacjentów z chorobami związanymi z utratą masy kostnej lub niską masą kostną | 1.200-1.500 mg/d. Monitoruj hormon przytarczyc w surowicy, wapń i 25(OH)D co 6-12 miesięcy, a następnie corocznie. DXA kręgosłupa i biodra 2 lata po operacji, a następnie co 2-5 lat | Oceń wtórne przyczyny, jeśli masa kostna jest niska w fazie przedoperacyjnej. Rozważ bisfosfoniany, gdy wynik T gęstości kości jest <2,5 |
| Witamina D | 25 (OH)D, hormon przytarczyc w surowicy | 3.000 IU/d potrzebne do osiągnięcia 25(OH)D >30 ng/ml. Monitoruj hormon przytarczyc w surowicy i 25(OH)D co 6-12 miesięcy, a następnie corocznie. 24-godzinny wapń w moczu po 6 miesiącach, a następnie corocznie | Dla szybkiej korekty niedoboru witaminy D >3.000 IU i <6.000 IU witaminy D3/d lub 50.000 IU witaminy D2 1-3 razy/tydzień. Ciężkie zaburzenia wchłaniania mogą wymagać wyższych dawek <50.000 IU D2 lub D3 1-3 razy/tydzień do raz dziennie. Wysokie dawki witaminy D powinny być podawane przez ograniczony czas i monitorowane przez specjalistów medycznych |
| Białko | Albumina w surowicy; można również mierzyć białko w surowicy, prealbuminę, DXA masy beztłuszczowej | 60-80 g/d lub 1.1-1.5 g/kg idealnej masy ciała. Monitoruj albuminę w surowicy co 6-12 miesięcy, a następnie corocznie | Suplementacja białka doustnie lub żywienie dojelitowe/parenteralne w razie potrzeby |
| Aktywność fizyczna | N/D | Umiarkowana aktywność aerobowa co najmniej 150 minut/tydzień z celem 300 minut/tydzień. Trening siłowy 2-3 razy/tydzień | N/D |
Zaadaptowano z Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, i in. Zdrowie kości po operacji bariatrycznej: implikacje dla strategii zarządzania w celu zmniejszenia utraty masy kostnej. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tablica 2- Zalecenia dla Wapń i suplementacji witaminy D
| Wapń | Witamina D | |
| Wartości progowe |
Wapń w surowicy (bez choroby nerek): 9-10.5 mg/dl Hormon przytarczyc w surowicy: nadczynność przytarczyc >65 pg/ml |
25(OH)D: zakres referencyjny 30-100 ng/ml; preferowany zakres: 30-50 ng/ml; niewystarczalność: 20-30 ng/ml, niedobór <20ng/ml |
| Rutynowa suplementacja zapobiegawcza | 1.200-1.500 mg/d | 3.000 IU/d |
|
Źródło suplementu |
Wapń cytrynian jest preferowany nad węglan wapnia, ponieważ nie zależy od wchłaniania kwasowości żołądka | D3 jest bardziej skuteczny niż D2, ale oba mogą być skuteczne i zależne od dawki |
| Dodatkowe uwagi | Podzielone dawki nie większe niż 600 mg; oddzielone co najmniej 2 godziny od produktów zawierających żelazo; węglan wapnia powinien być przyjmowany z posiłkami, podczas gdy cytrynian wapnia można przyjmować z posiłkami lub bez | Dla najlepszego wchłaniania, witamina D powinna być przyjmowana z posiłkami zawierającymi źródło tłuszczu |
| Tolerowany górny poziom dziennego spożycia | 19-50 lat: 1.500 mg/d, >51 lat:2000 mg/d, ciąża/laktacja:2500 mg/d | >9 lat: 4.000 IU/d |
| Ocena bezpieczeństwa i ryzyka | Potencjalne negatywne skutki nadmiernego spożycia obejmują zwiększone ryzyko kamieni nerkowych, zaparć, hiperkalciurii, hiperkalcemii, zwapnienia naczyń i tkanek miękkich, niewydolności nerek oraz zakłócenia wchłaniania innych minerałów |
Przeciwwskazania do suplementacji witaminą D obejmują pacjentów z hiperkalcemią lub zwapnieniem przerzutowym Poziom 25OHD w surowicy przewlekle >50 ng/mL może być związany z potencjalnymi negatywnymi skutkami. Poziomy 25(OH)D >100 ng/mL odzwierciedlają nadmiar witaminy D, poziomy 25(OH)D >150 ng/mL wskazują na zatrucie. Dawki witaminy D <10,000 IU/d prawdopodobnie nie powodują toksyczności u dorosłych. Nadmierne spożycie witaminy D jest związane z klinicznymi negatywnymi skutkami, w tym hiperkalcemią, hiperkalciurią i kamieniami nerkowymi (gdy są przyjmowane razem z nadmierną suplementacją wapnia) W wrażliwych subpopulacjach (zaburzenia tworzenia ziarniniaków, przewlekłe infekcje grzybicze, chłoniak, leczenie diuretykami tiazydowymi) poziomy 25(OH)D i wapnia powinny być starannie monitorowane. Poziomy wapnia w surowicy powinny być monitorowane 1 miesiąc po zakończeniu schematu ładowania wysoką dawką suplementów witaminy D w celu leczenia niedoboru. Jeśli poziomy wapnia są podwyższone, wszelkie suplementy witaminy D zawierające wapń powinny być przerwane, a dalsze ładowanie witaminą D powinno być opóźnione. Podwyższony poziom wapnia pomimo zaprzestania stosowania suplementów wapnia i witaminy D wymaga monitorowania PTH i skierowania do endokrynologa |
Zaadaptowano z Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Zdrowie kości po operacji bariatrycznej: implikacje dla strategii zarządzania w celu zmniejszenia utraty kości. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024
Bibliografia:
- Peterson, L.A., Cheskin, L.J., Furtado, M. i in. Niedożywienie u kandydatów do operacji bariatrycznych: liczne niedobory mikroelementów przed operacją. OBES SURG 26, 833–838 (2016). https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst, B., Thurnheer, M., Schmid, S.M. i in. Dowody na konieczność systematycznej oceny stanu mikroelementów przed operacją bariatryczną. OBES SURG 19, 66–73 (2009). https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, i in. Ryzyko złamań po operacji bariatrycznej: 12-letnie badanie kohortowe na skalę krajową. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Chirurgia bariatryczna i choroby kości: od perspektywy klinicznej do wglądu molekularnego. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373–1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, i in. Wpływ laparoskopowego Rękawowa resekcja żołądka na poziomy parathormonu, witaminy D, Wapń, fosforu i albuminy. Obes Surg. 2017;27(12):3149–3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, i in. Zmiany w gęstości mineralnej kości po rękawowej gastrektomii lub bypassie żołądka: związki z wahaniami poziomów witaminy D, greliny i adiponektyny. Obes Surg. 2014;24(6):877–884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Zmiany mineralne kości w kręgosłupie i bliższym odcinku kości udowej u poszczególnych otyłych kobiet po laparoskopowej rękawowej gastrektomii: badanie krótkoterminowe. Obes Surg 2012;22(7):1068–76
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, i in. Zdrowie kości po operacji bariatrycznej: implikacje dla strategii zarządzania w celu zmniejszenia utraty masy kostnej. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024