Wapń Niedobór u pacjentów chirurgii bariatrycznej

Pacjenci, którzy decydują się na operację bariatryczną, są narażeni na zwiększone ryzyko rozwoju niektórych niedoborów witamin i minerałów, w tym wapnia. Niniejszy artykuł wyjaśnia rolę wapnia, objawy niedoboru wapnia, ilość wapnia potrzebną pacjentom bariatrycznym, źródła pokarmowe, znaczenie witaminy D, badania laboratoryjne, rodzaje suplementów wapnia oraz sposoby poprawy wchłaniania.

Rola Wapń

Wapń jest niezbędnym pierwiastkiem dla życia człowieka. Jest to najobficiej występujący minerał w organizmie człowieka: 99% wapnia w organizmie znajduje się w zębach i kościach, a pozostałe 1% we krwi, komórkach nerwowych i tkankach ciała. Oprócz dobrze znanej roli w utrzymaniu zdrowych zębów i kości wapń jest niezbędny do wzrostu, utrzymania i rozmnażania. Odgrywa również rolę w krzepnięciu krwi, skurczu mięśni, wydzielaniu hormonów oraz rozszerzaniu i zwężaniu naczyń krwionośnych. Niedostateczna podaż wapnia może przyczyniać się do pogorszenia zdrowia kości i innych długoterminowych konsekwencji.

Organizm ściśle reguluje stężenie wapnia w surowicy: poziomy w surowicy nie zmieniają się w odpowiedzi na spożycie wapnia z dietą. Oznacza to, że organizm wykorzystuje kości jako rezerwuar i źródło wapnia, aby utrzymać stałe stężenie we krwi, mięśniach i płynach wewnątrzkomórkowych (1).

Kość znajduje się w ciągłym stanie przebudowy, z regularnym uwalnianiem i odkładaniem wapnia:

• Dzieci i młodzież: tworzenie kości (odkładanie wapnia; budowa kości) przewyższa resorpcję (uwalnianie wapnia; rozkład kości) w okresach wzrostu (1).
• Wczesna i środkowa dorosłość: oba procesy są względnie zrównoważone (1).
• Około 30. roku życia: dorośli osiągają szczytową masę kostną. Odpowiednie spożycie wapnia jest ważne, aby zapewnić optymalną masę kostną i spowolnić utratę masy kostnej, która naturalnie zachodzi wraz z wiekiem.

Osteopenia, stan obniżonej gęstości kości, może prowadzić do osteoporozy, która zwiększa ryzyko złamań kości, zwłaszcza u osób starszych (1). Osteoporoza powoduje, że kości stają się kruche i porowate (jak gąbka) i jest główną przyczyną złamań biodra, nadgarstka, miednicy, żeber i kręgów. W Stanach Zjednoczonych osteoporoza dotyka 10 milionów dorosłych, z czego 80% stanowią kobiety; dodatkowe 34 miliony mają osteopenię, będącą stanem poprzedzającym osteoporozę; a szacunkowo rocznie dochodzi do 1,5 miliona złamań spowodowanych osteoporozą (1). Regularna aktywność fizyczna oraz spożycie wapnia (we właściwej ilości i formie) wraz z witaminą D mogą pomóc zmniejszyć ryzyko osteoporozy po operacji bariatrycznej.

Objawy niedoboru wapnia

Niewystarczające spożycie wapnia z żywności i/lub suplementów nie powoduje w krótkim okresie żadnych wyraźnych objawów. Jednak z czasem niski poziom wapnia może prowadzić do (1):

• Drętwienia i mrowienia palców
• Skurczów i drgawek mięśni
• Senności
• Słabego apetytu (może to być trudne do rozpoznania u pacjentów po operacji bariatrycznej)
• Nieprawidłowego rytmu serca

Jeżeli niedobór wapnia pozostaje przez dłuższy czas nieleczony, może prowadzić do śmierci (1).

Gdy organizm nie otrzymuje potrzebnej ilości wapnia, zaczyna pobierać go z kości. Z czasem takie „kradzenie” wapnia sprawia, że kości stają się gąbczaste i znacznie bardziej kruche, co pogarsza ogólny stan zdrowia kości. Sugeruje się, że osoby decydujące się na operację bariatryczną są narażone na długoterminowe konsekwencje związane ze zdrowiem kości (2).

Jedno badanie oceniło niemal 100 pacjentów, którzy przeszli operację bariatryczną w ciągu 20 lat, i wykazało, że 21 z tych pacjentów doznało łącznie 31 złamań – ponad dwukrotnie większego ryzyka złamań niż w populacji ogólnej. Większość złamań wystąpiła średnio siedem lat po operacji, głównie w dłoniach i stopach; inne lokalizacje obejmowały biodro, kręgosłup i górną część ramienia (3). Utrata masy kostnej jest potencjalnym działaniem niepożądanym po wszystkich rodzajach operacji bariatrycznych, a odpowiednia podaż wapnia jest jednym z ważnych elementów pomagających zapobiegać utracie masy kostnej i złamaniom.

Dodatkowo niedobory wapnia i witaminy D zwiększają ryzyko nie tylko zaburzeń układu kostnego, lecz także raka jelita grubego, raka piersi, raka gruczołu krokowego, przewlekłego stanu zapalnego i chorób autoimmunologicznych (np. cukrzycy typu 1, nieswoistych zapaleń jelit, stwardnienia rozsianego, reumatoidalnego zapalenia stawów), zaburzeń metabolicznych (np. zespołu metabolicznego i nadciśnienia tętniczego) oraz obwodowej choroby naczyń (4,5).

Ile wapnia?

Zalecane dzienne spożycie (RDA) opracowano dla ogólnej, zdrowej populacji i zalecenia te nie zawsze mają zastosowanie u pacjentów po operacji bariatrycznej.

Zgodnie z zaleceniami American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS), pacjenci po operacjach bariatrycznych powinni otrzymywać wapń ze źródeł dietetycznych i z suplementów, a proporcja każdego z tych źródeł zależy od rodzaju operacji (6,7). Bardzo ważne jest, aby sprawdzić status wapnia w badaniach laboratoryjnych, aby chirurg bariatryczny mógł określić indywidualne zalecenie dotyczące wapnia na podstawie Pani/Pana wywiadu medycznego, badań laboratoryjnych oraz osobistego spożycia wapnia z żywności.

Źródła wapnia w żywności

Ważne jest również spożywanie żywności bogatej w wapń. Produkty zawierające Wapń obejmują (1,8):

• Produkty mleczne (najlepiej o obniżonej zawartości tłuszczu lub bez tłuszczu)
• Zielone warzywa liściaste (szpinak, jarmuż i gorczyca sarepska)
• Produkty wzbogacane Wapń, takie jak napoje sojowe, tofu, napoje ryżowe, sok pomarańczowy i płatki śniadaniowe
• Seler, brokuły, nasiona sezamu i kapusta

Nie cały wapń z żywności jest wchłaniany w jelitach. U ludzi wchłania się około 30% wapnia zawartego w żywności, ale zależy to od rodzaju spożywanego produktu (1). Teoretycznie może to się nasilać w zależności od rodzaju operacji bariatrycznej.

Które grupy osób są narażone na niedobór wapnia?

Oprócz operacji bariatrycznej istnieją także inne przyczyny (lub ich połączenie), z powodu których u danej osoby może występować ryzyko niedoboru wapnia:

• Kobiety po menopauzie: są w grupie zwiększonego ryzyka utraty masy kostnej z powodu spadku produkcji estrogenu, co zarówno zwiększa resorpcję kości, jak i zmniejsza wchłanianie wapnia (1). Odpowiednia podaż wapnia z żywności może pomóc spowolnić tempo utraty masy kostnej u wszystkich kobiet; kobiety po menopauzie powinny omówić wszystkie opcje leczenia ze swoim lekarzem (1).
• Nietolerancja laktozy: osoby unikające produktów mlecznych są w grupie zwiększonego ryzyka niedoboru wapnia (1). Badania sugerują, że większość osób z nietolerancją laktozy może spożyć do 12 gramów laktozy – ilości zawartej w około 240 ml mleka – z minimalnymi objawami lub bez objawów, zwłaszcza w połączeniu z innymi produktami (1). U niektórych pacjentów bariatrycznych po operacji rozwijają się różne stopnie nietolerancji laktozy (9).
• Alergia na mleko krowie: również stanowi czynnik ryzyka, choć występuje dość rzadko (1). Osoby z nietolerancją laktozy oraz osoby z alergią na mleko krowie mogą wybierać alternatywne produkty bogate w wapń, takie jak jarmuż, pak choi, kapusta chińska, brokuły, jarmuż i produkty wzbogacane (1).
• Wegetarianie i weganie: niektórzy są narażeni na ryzyko z powodu potencjalnie większego spożycia kwasów szczawiowego i fitynowego w diecie roślinnej, które zmniejszają wchłanianie wapnia (1,8). Nie wszyscy wegetarianie stosują taki sam sposób odżywiania, dlatego każdą osobę należy oceniać indywidualnie.

Znaczenie witaminy D

Witamina D jest niezbędna do wchłaniania wapnia i pomaga utrzymać odpowiedni poziom wapnia w surowicy (składniku krwi). Kilka badań wykazało związek niskich poziomów witaminy D z różnymi chorobami, takimi jak nowotwory, osteoporoza oraz choroby sercowo-naczyniowe (dotyczące serca i naczyń krwionośnych) (10).

Większość dostępnych bez recepty preparatów witaminy D zawiera witaminę D3 (cholekalcyferol). W Stanach Zjednoczonych witamina D wydawana na receptę to zazwyczaj witamina D2 (ergokalcyferol). Witamina D3 jest lepsza niż witamina D2 (11).

Większość pacjentów po operacjach bariatrycznych wymaga dodatkowej witaminy D po zabiegu ze względu na zmniejszone wchłanianie witaminy D w jelicie cienkim i/lub konieczność kontynuacji leczenia przedoperacyjnego niedoboru witaminy D. U niektórych pacjentów docelowe stężenie witaminy D można osiągnąć poprzez staranny dobór preparatu multiwitaminowego i suplementów wapnia, natomiast inni będą wymagać dodatkowej leczniczej witaminy D. Proszę porozmawiać z chirurgiem bariatrycznym o swoich stężeniach witaminy D i o tym, ile dodatkowej witaminy D potrzebuje Pan/Pani, aby zoptymalizować stan zdrowia i wchłanianie wapnia (proszę pamiętać o uwzględnieniu witaminy D zawartej w bariatrycznym preparacie multiwitaminowym oraz w suplementach cytrynianu wapnia).

Wapń i powiązane badania laboratoryjne

Niedoboru Wapń, wskazywanego przez niskie stężenie wapnia w surowicy, należałoby się spodziewać dopiero wtedy, gdy osteoporoza poważnie wyczerpie zapasy wapnia w szkielecie (7). Oznacza to, że stężenie wapnia w surowicy nie jest najlepszym wskaźnikiem stanu gospodarki wapniowej.

Parathormon (PTH) jest najlepszym wskaźnikiem stanu gospodarki wapniowej w połączeniu ze stężeniem wapnia w surowicy, 25-hydroksywitaminy D (25(OH)D), fosforu i fosfatazy alkalicznej (7). Badanie gęstości mineralnej kości jest również doskonałym narzędziem pozwalającym uzyskać lepszy obraz ogólnego stanu zdrowia kości całego organizmu (7).

Dlaczego pacjenci po operacjach bariatrycznych potrzebują więcej wapnia?

Istnieje kilka powodów, dla których pacjenci po operacjach bariatrycznych potrzebują po zabiegu dodatkowego wapnia, ponad zalecane dzienne spożycie (RDA). Z tego względu ważne jest regularne przyjmowanie wapnia zgodnie z zaleceniami chirurga bariatrycznego, aby zmniejszyć ryzyko niedoboru i utraty masy kostnej oraz zapobiec długoterminowym skutkom niedoboru wapnia.

• Przed operacją: nawet 41% pacjentów może być obciążonych zwiększonym ryzykiem podwyższonego stężenia PTH (12), a nawet 80% może mieć niedobór witaminy D (13).
• Niska podaż ogółem: według amerykańskiego National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2017–2018 średnie spożycie wapnia z żywności wynosiło 1084 mg/dobę u mężczyzn w wieku 20 lat i starszych oraz 857 mg/dobę u kobiet (28). Do grup poniżej szacowanego średniego zapotrzebowania (EAR), z częstością nieadekwatnego spożycia powyżej 50%, należały chłopcy i dziewczęta w wieku 9–13 lat, dziewczęta w wieku 14–18 lat, kobiety w wieku 51–70 lat oraz mężczyźni i kobiety powyżej 70. roku życia (1). Pacjenci po operacjach bariatrycznych spożywają mniej kalorii niż pacjenci niebariatryczni, dlatego większość, jeśli nie wszyscy, będzie potrzebować suplementacji wapnia, aby osiągnąć zalecane spożycie.
• Nietolerancja laktozy: u wielu pacjentów po gastric bypass (oraz u niektórych innych pacjentów po operacjach bariatrycznych) po zabiegu rozwija się nietolerancja laktozy, co utrudnia spożywanie produktów bogatych w wapń (9).
• Niższe wchłanianie: u pacjentów po gastric bypass wykazano, że rzeczywiste wchłanianie wapnia jest po operacji niższe (14).
• Niskie stężenie we krwi: jedno badanie wykazało, że u 48% pacjentów stężenie wapnia we krwi było niskie dwa lata po bariatrycznej operacji z komponentą złego wchłaniania (15).
• Multivitamina to za mało: codzienny preparat multiwitaminowy może nie zapobiec niedoborowi wapnia, ponieważ wielu pacjentów potrzebuje znacznie więcej, niż zawiera ich multiwitamina, jeśli zawiera go w ogóle. Większość preparatów multiwitaminowych nie zawiera wapnia, a te, które go zawierają, zazwyczaj zawierają bardzo małą ilość (100–200 mg na dzienną porcję).
• Zapas się wyczerpuje: ryzyko niedoboru wapnia wzrasta z czasem, ponieważ organizm ostatecznie wyczerpuje zapasy wapnia.
• Pominięte miejsce wchłaniania: w przypadku pomostowania żołądka główny obszar wchłaniania wapnia zostaje ominięty, co dodatkowo zwiększa potrzebę suplementacji. Ten sam obszar jest omijany w biliopankreatycznym wyłączeniu z przełączeniem dwunastniczym.
• Dane dotyczące przełączenia dwunastniczego: po biliopankreatycznym wyłączeniu z przełączeniem dwunastniczym u 63% pacjentów wystąpił niedobór witaminy D, u 48% niski poziom wapnia, a u 69% wzrost PTH, co wskazuje na utratę masy kostnej (16). Utratę masy kostnej zaobserwowano również u pacjentów po pomostowaniu żołądka (17), regulowanej opasce żołądkowej (18,19) oraz rękawowej resekcji żołądka (20).

Rodzaje suplementów wapnia

Istnieje kilka rodzajów suplementów wapnia. Wapń węglan jest powszechnie zalecany ogółowi populacji, ale według ASMBS nie jest preferowanym źródłem dla pacjentów po operacji bariatrycznej, dla których zaleca się cytrynian wapnia (6,7). Wapń cytrynian jest preferowany, ponieważ:

1. nie wymaga kwasu żołądkowego do wchłaniania (21);
2. ryzyko kamicy nerkowej jest mniejsze przy cytrynianie wapnia niż przy węglanie wapnia (22);
3. cytrynian wapnia mniej zapiera niż węglan wapnia (23);
4. cytrynian wapnia można przyjmować z posiłkiem lub bez, podczas gdy węglan wapnia należy przyjmować z posiłkiem (21), co może być trudne dla pacjentów we wczesnym okresie pooperacyjnym.

Wapń cytrynian zawiera mniej wapnia elementarnego (20–21%) niż węglan wapnia (40%) (1,23). Co oznacza wapń elementarny? Oznacza to, że zazwyczaj dawkę podaną na etykiecie należy pomnożyć przez procent wapnia elementarnego właściwy dla danego rodzaju suplementu wapnia, aby określić, ile wapnia jest faktycznie wchłaniane (tj. ile wapnia organizm może rzeczywiście wykorzystać). Proszę pamiętać, że wszystkie produkty Celebrate® podają dawkę jako ilość wapnia elementarnego i nie trzeba wykonywać tych obliczeń (hurra!), więc ostatecznie ta różnica nie ma znaczenia w przypadku produktów Celebrate®.

Na co zwrócić uwagę przy wyborze suplementu wapnia

• Witamina D: suplement cytrynianu wapnia powinien również zawierać witaminę D.
• Cukier: należy szukać opcji o niskiej zawartości cukru lub bez cukru. Niektóre suplementy wapnia są niczym słodycze, a kalorie szybko się sumują, jeśli przyjmuje się trzy lub cztery dziennie.
• Forma: większość chirurgów bariatrycznych zaleca rozpoczęcie od żutej lub płynnej postaci cytrynianu wapnia zawierającej witaminę D. Niektórzy pozwalają pacjentom później przejść na tabletki – przed zmianą należy skonsultować się z chirurgiem bariatrycznym.
• Wielkość porcji: jedna kapsułka, tabletka do żucia lub tabletka nie zawsze odpowiada jednej dawce (500 mg) cytrynianu wapnia.
• Dolegliwości żołądkowe: jeśli zauważą Państwo rozstrój żołądka lub nudności, proszę spróbować przyjmować suplement wapnia z jedzeniem.
• Forma witaminy D: proszę szukać witaminy D3 (cholekalcyferolu) w formie rozpuszczalnej w wodzie, czasami nazywanej suchą witaminą D. Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (A, D, E i K) zwykle wymagają tłuszczu do optymalnego wchłaniania; forma sucha lub rozpuszczalna w wodzie nie wymaga tłuszczu, co jest idealne dla pacjentów bariatrycznych, ponieważ posiłki mogą nie zawierać wystarczającej ilości tłuszczu, a produkt może być przyjmowany oddzielnie od posiłków.

Jak zwiększyć wchłanianie wapnia / co zmniejsza wchłanianie wapnia

Są sposoby, aby upewnić się, że suplementacja wapnia przynosi maksymalne korzyści. Przed wprowadzeniem jakichkolwiek zmian w schemacie suplementacji proszę skonsultować się z chirurgiem bariatrycznym i/lub dietetykiem.

• Proszę upewnić się, że suplement wapnia zawiera również witaminę D3, aby zwiększyć wchłanianie wapnia (24).
• Proszę upewnić się, że przyjmują Państwo odpowiednią ilość witaminy D, ponieważ poprawia ona wchłanianie wapnia (1).
• Proszę uważać na ilość wapnia na dawkę: efektywność wchłaniania zmniejsza się wraz ze wzrostem podaży (powyżej 500 mg w okresie 2 godzin) (1).
• Nie należy przyjmować wapnia jednocześnie z żelazem lub multiwitaminą zawierającą żelazo. Należy zachować co najmniej dwie godziny odstępu między wapniem a żelazem.
• Nie należy spożywać dużych ilości produktów bogatych w taniny (herbata, wino, czekolada, kawa) w ciągu dnia (24). Jest to szczególnie ważne, jeśli próbują Państwo zwiększyć poziom wapnia.
• Błonnik pokarmowy może zmniejszać jelitowe wchłanianie wapnia, dlatego należy unikać przyjmowania produktów lub suplementów bogatych w wapń jednocześnie z produktami zawierającymi otręby pszenne i owsiane lub innymi źródłami bogatymi w błonnik nierozpuszczalny (24).
• Orzechy, rośliny strączkowe, pełnoziarniste produkty zawierające błonnik, otręby pszenne, fasola, nasiona i izolaty sojowe zawierają kwas fitynowy, który wiąże wapń i zmniejsza ilość, jaką organizm może wchłonąć – w tym wapń z innych produktów spożytych jednocześnie (24).
• Kwas szczawiowy, występujący naturalnie w roślinach takich jak szpinak, jarmuż, słodkie ziemniaki, rabarbar i fasola, wiąże wapń i zmniejsza ilość, jaką organizm może wchłonąć. W przeciwieństwie do kwasu fitynowego nie wiąże wapnia z innych produktów spożytych jednocześnie (24).
• Biegunka powoduje szybkie przemieszczanie się substancji przez jelita, nie pozostawiając wystarczająco dużo czasu na wchłonięcie wapnia (24).

Interakcje lek–składnik odżywczy

Mogą one być nieuniknione, jeśli zalecono Państwu przyjmowanie tych leków, ale dodatkowo zwiększają potrzebę kontroli poziomu wapnia zgodnie z zaleceniami chirurga bariatrycznego.

• Inhibitory pompy protonowej (PPI) i antagoniści receptora H2 zmniejszają wchłanianie wapnia. Są one powszechnie stosowane w leczeniu zgagi lub refluksu przełykowego (GERD).
• Leki tarczycowe (takie jak Synthroid lub lewotyroksyna): proszę porozmawiać z chirurgiem bariatrycznym i/lub farmaceutą o terminach przyjmowania witamin bariatrycznych, ponieważ może być konieczna zmiana harmonogramu dawkowania.
• Zwiększona utrata wapnia: osoby przyjmujące przeciwzapalne kortykosteroidy z powodu zapalenia stawów związanego z otyłością, leki zobojętniające zawierające glin lub hormony tarczycy są obarczone zwiększonym ryzykiem utraty wapnia z moczem i stolcem (1,8).
• Zmniejszone wchłanianie leków: przyjmowanie wapnia jednocześnie z bisfosfonianami (stosowanymi w leczeniu osteoporozy), antybiotykami z grupy fluorochinolonów i tetracyklin, lewotyroksyną lub fenytoiną (lekiem przeciwdrgawkowym) zmniejsza wchłanianie leku (1,8). Należy zachować dwugodzinny odstęp między tymi lekami a suplementami wapnia.
• Środki przeczyszczające: olej mineralny oraz środki przeczyszczające pobudzające perystaltykę zmniejszają wchłanianie wapnia (8).
• Glukokortykoidy, takie jak prednizon, mogą powodować niedobór wapnia i ostatecznie osteoporozę, gdy są stosowane przez kilka miesięcy (25,26).

Przyjmowanie zbyt dużej ilości witaminy A może również zwiększać resorpcję kości, dlatego ważne jest przyjmowanie odpowiedniej ilości (27). Państwa chirurg bariatryczny może pomóc ustalić właściwą ilość witaminy A na podstawie wywiadu medycznego i badań laboratoryjnych.

Czy można przesadzić z dobrem?

Przyjmowanie zbyt dużej ilości wapnia może powodować działania niepożądane, dlatego nie należy zwiększać dawki ani rozpoczynać suplementacji wapnia bez konsultacji z chirurgiem bariatrycznym i/lub dietetykiem oraz bez wykonania badań krwi. Górna granica została ustalona na 2 500 mg/dobę dla osób dorosłych w wieku 19–50 lat oraz 2 000 mg/dobę dla osób dorosłych w wieku 51 lat i starszych, należy jednak pamiętać, że dotyczy to populacji ogólnej (8). Nadmierne spożycie wapnia może przyczyniać się do powstawania niektórych rodzajów kamieni nerkowych, chociaż nowsze badania sugerują, że przyjmowanie odpowiedniej ilości wapnia (nie za dużo, nie za mało) jest najlepszą strategią zapobiegania kamicy nerkowej (24). Nadmierne spożycie wapnia może również prowadzić do zaparć oraz hamować wchłanianie żelaza i cynku z pożywienia (24).

Wapń jest jednym z częściej występujących niedoborów u pacjentów po operacjach bariatrycznych, ale jest także jednym z najbardziej możliwych do zapobieżenia, ponieważ dysponujemy dobrymi parametrami laboratoryjnymi do oceny zdrowia kości danej osoby. Proszę stosować się do zaleceń programu bariatrycznego dotyczących suplementacji wapnia i terminowo wykonywać kontrolne badania krwi. Pomoże to utrzymać poziomy wapnia, PTH i witaminy D w granicach normy, co ostatecznie prowadzi do optymalnego zdrowia kości przez całe życie – aby mogli Państwo nadal ŚWIĘTOWAĆ swoje sukcesy!

* Prawidłową suplementację należy traktować jako zindywidualizowany schemat oparty na wywiadzie medycznym każdego pacjenta, badaniach laboratoryjnych oraz aktualnie stosowanych lekach. Pacjenci powinni stosować się do zaleceń zespołu chirurgii bariatrycznej, zgłaszać się na wizyty kontrolne w zalecanych odstępach oraz terminowo wykonywać wymagane badania laboratoryjne.

Niniejszy artykuł ma charakter wyłącznie ogólny i nie zastępuje osobistej porady medycznej. Zawsze proszę omawiać swoją sytuację, wyniki badań krwi oraz suplementację z zespołem bariatrycznym lub świadczeniodawcą opieki zdrowotnej.