Wapń Niedobór u pacjentów chirurgii bariatrycznej

Pacjenci, którzy decydują się na operację bariatryczną, mają zwiększone ryzyko rozwoju pewnych niedoborów witamin i minerałów, w tym wapnia.

Rola Wapń

Wapń jest niezbędnym elementem dla życia ludzkiego. Jest to najobficiej występujący minerał w ludzkim ciele i 99% wapnia w organizmie znajduje się w zębach i kościach. Pozostały 1% wapnia w organizmie znajduje się we krwi, komórkach nerwowych i tkankach ciała. Oprócz powszechnie znanej roli, jaką wapń odgrywa w zdrowych zębach i kościach, jest on również niezbędny do wzrostu, utrzymania i rozrodu. Odgrywa także rolę w krzepnięciu krwi, skurczu mięśni, wydzielaniu hormonów oraz rozszerzaniu i kurczeniu naczyń krwionośnych. Niedobór wapnia może przyczynić się do złego stanu kości i innych długoterminowych konsekwencji.

Ważne jest, aby zauważyć, że organizm ściśle reguluje poziom wapnia w surowicy. Poziomy wapnia w surowicy nie zmieniają się w zależności od spożycia wapnia w diecie. Oznacza to, że organizm wykorzystuje kości jako rezerwuar i źródło wapnia, aby utrzymać stałe poziomy wapnia we krwi, mięśniach i płynach wewnątrzkomórkowych (1).

Kość jest w stanie ciągłej przebudowy z regularnymi pobieraniami i depozytami wapnia w czasie. Tworzenie kości (tj. depozyty wapnia; budowa kości) przewyższa resorpcję (tj. pobieranie wapnia; rozkład kości) w okresach wzrostu u dzieci i młodzieży (1). W dorosłości i w średnim wieku oba procesy są stosunkowo równe (1). Dorośli osiągają szczytową masę kostną około 30 roku życia i odpowiednie spożycie wapnia jest ważne, aby zapewnić optymalną masę kostną i spowolnić utratę kości, która naturalnie występuje z wiekiem. Osteopenia, stan niższej niż normalna gęstości kości, może prowadzić do osteoporozy, co zwiększa ryzyko złamań kości, zwłaszcza u starszych osób (1). Osteoporoza to stan, który powoduje, że kości stają się kruche i porowate (jak gąbka) i jest poważnym problemem oraz głównym czynnikiem przyczyniającym się do złamań biodra, nadgarstka, miednicy, żeber i kręgów. Osteoporoza dotyka 10 milionów dorosłych w Stanach Zjednoczonych, a 80% z tych osób to kobiety (1). Dodatkowe 34 miliony mają osteopenię, która jest prekursorem osteoporozy (1). Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych rocznie występuje 1,5 miliona złamań z powodu osteoporozy (1). Regularna aktywność fizyczna i spożycie wapnia (odpowiedniej ilości i rodzaju) wraz z witaminą D mogą pomóc zmniejszyć ryzyko osteoporozy po operacji bariatrycznej.

Objawy niedoboru Wapń  

Nie spożywanie wystarczającej ilości wapnia z pożywienia i/lub suplementów nie ma oczywistych objawów w krótkim okresie.  Jednak niskie poziomy wapnia przez dłuższy czas mogą prowadzić do drętwienia i mrowienia palców, skurczów mięśni, drgawek, letargu, słabego apetytu (ten efekt uboczny może być trudny do ustalenia u pacjentów po operacji bariatrycznej) oraz nieprawidłowych rytmów serca (1).  Jeśli niedobór wapnia nie jest leczony przez dłuższy czas, może prowadzić do śmierci (1).

Kiedy organizm nie otrzymuje wymaganej ilości wapnia, zaczyna pobierać wapń z kości.  Z czasem to „kradzież” wapnia z kości powoduje, że stają się one gąbczaste i znacznie bardziej kruche, co pogarsza ogólny stan zdrowia kości.  Sugeruje się, że osoby decydujące się na operację bariatryczną są narażone na długoterminowe konsekwencje związane ze zdrowiem kości (2). 

W rzeczywistości jedno z badań oceniło prawie 100 pacjentów, którzy przeszli operację bariatryczną w ciągu 20 lat i stwierdziło, że 21 z tych pacjentów doznało łącznie 31 złamań.  To ponad dwukrotnie większe ryzyko złamań niż w populacji ogólnej.  Większość złamań wystąpiła średnio siedem lat po operacji bariatrycznej, a główne lokalizacje to ręce i stopy.  Inne miejsca złamań obejmowały biodro, kręgosłup i górną część ramienia (3).  Niestety, utrata masy kostnej jest potencjalnym skutkiem ubocznym po wszystkich rodzajach operacji bariatrycznych, a uzyskanie odpowiedniej ilości wapnia jest ważnym elementem układanki w zapobieganiu utracie masy kostnej i złamaniom kości. 

Dodatkowo, niedobory wapnia i witaminy D zwiększają ryzyko nie tylko zaburzeń szkieletowych, ale także raka jelita grubego, raka piersi, raka gruczołu krokowego, przewlekłego zapalenia i chorób autoimmunologicznych (np. cukrzyca typu 1, choroba zapalna jelit, stwardnienie rozsiane, reumatoidalne zapalenie stawów), zaburzeń metabolicznych (np. zespół metaboliczny i wysokie ciśnienie krwi) oraz chorób naczyń obwodowych (4,5).

Ile Wapń? 

Zalecane dzienne spożycie (RDA) zostało opracowane dla ogólnej, zdrowej populacji i te zalecenia nie zawsze dotyczą pacjentów po operacji bariatrycznej.  RDA wynosi 1.000 miligramów (mg) wapnia dziennie dla mężczyzn w wieku 19-70 lat, a kobiety w wieku 19-50 lat wymagają.  Mężczyźni w wieku 71 lat i starsi oraz kobiety w wieku 51 lat i starsze wymagają 1.200 mg wapnia dziennie, aby spełnić RDA (1). 

Jednak pacjenci po operacji bariatrycznej mają zróżnicowane potrzeby.  Amerykańskie Towarzystwo Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej (ASMBS) zaleca 1.200-1.500 mg/dzień cytrynianu wapnia w podzielonych dawkach (wyjaśniono w następnym akapicie) dla regulowanego opaski żołądkowej, rękawowej resekcji żołądka i bypassu żołądkowo-jelitowego roux-en-Y (6).  Wapń zalecenia dla dywersji biliopancreatycznej z przełącznikiem dwunastniczym wynoszą 1.800-2.400 mg/dzień zgodnie z ASMBS (7).  Według ASMBS pacjenci po operacji bariatrycznej powinni uzyskiwać wapń ze źródeł dietetycznych i suplementów, z proporcją każdego zależną od rodzaju operacji (6,7).  Bardzo ważne jest, aby sprawdzić swój osobisty poziom wapnia za pomocą badań laboratoryjnych, aby chirurg bariatryczny mógł określić indywidualne zalecenie dotyczące wapnia na podstawie historii medycznej, badań laboratoryjnych i osobistego spożycia wapnia z pożywienia. 

Ważne jest, aby zauważyć, że całkowita dzienna dawka wapnia powinna być podzielona na dawki po 500-600 mg (tj. 1.500 mg byłoby przyjmowane trzy razy dziennie po 500 mg na okres dawki).  Wchłanianie wapnia jest najwyższe w dawkach mniejszych lub równych 500 mg (1).  Ponadto wapnia nie należy przyjmować jednocześnie z żelazem lub multiwitaminą zawierającą żelazo.  Produkty te powinny być oddzielone co najmniej dwoma godzinami.  Dodatkowo każda dawka wapnia powinna być oddzielona co najmniej dwoma godzinami.

Źródła żywnościowe Wapń  

Spożywanie produktów bogatych w wapń jest również ważne.  Wapń zawierające produkty to nabiał (najlepiej niskotłuszczowy lub beztłuszczowy), zielone warzywa liściaste (szpinak, kapusta włoska i musztardowa) oraz wzbogacone produkty spożywcze, takie jak soja, tofu, napoje ryżowe, sok pomarańczowy, płatki zbożowe itp.  Inne produkty zawierające wapń to seler, brokuły, nasiona sezamu i kapusta (1,8). 

Nie cały wapń spożywany z diety jest wchłaniany w jelitach.  Ludzie wchłaniają około 30% wapnia z pokarmów, ale to zależy od rodzaju spożywanego jedzenia (1).  Ten brak wchłaniania mógłby się pogorszyć, teoretycznie, przez rodzaj operacji bariatrycznej.

Jakie grupy osób są zagrożone niewystarczającym spożyciem Wapń? 

Oprócz operacji bariatrycznej istnieją inne powody lub kombinacja powodów, dla których ktoś może być zagrożony niewystarczającym spożyciem wapnia.  Kobiety po menopauzie są bardziej narażone na utratę masy kostnej z powodu zmniejszenia produkcji estrogenów, co zarówno zwiększa resorpcję kości, jak i zmniejsza wchłanianie wapnia (1).  Spożywanie odpowiednich ilości wapnia z produktów spożywczych może pomóc spowolnić tempo utraty masy kostnej u wszystkich kobiet, jednak kobiety po menopauzie powinny omówić wszystkie opcje leczenia ze swoim lekarzem (1).

Osoby z nietolerancją laktozy, które unikają produktów mlecznych, są bardziej narażone na niewystarczające spożycie wapnia (1).  Badania sugerują, że większość osób z nietolerancją laktozy może spożywać do 12 gramów laktozy, jak ilość obecna w 8 uncjach mleka, z minimalnymi lub żadnymi objawami, zwłaszcza gdy jest łączona z innymi pokarmami (1).  Niektórzy pacjenci bariatryczni rozwijają różne stopnie nietolerancji laktozy po swojej operacji bariatrycznej (9).  Osoby uczulone na mleko krowie są również zagrożone niewystarczającym spożyciem wapnia, jednak ten stan jest dość rzadki (1).  Istnieją alternatywne formy produktów bogatych w wapń, które zarówno osoby z nietolerancją laktozy, jak i osoby z alergią na mleko krowie mogą wybrać, takie jak jarmuż, bok choy, kapusta chińska, brokuły, kapusta włoska i wzbogacone produkty (1). 

Niektórzy wegetarianie i niektórzy weganie są również zagrożeni niewystarczającym spożyciem wapnia z powodu potencjalnie wyższego spożycia kwasów szczawiowego i fitynowego z planu żywienia roślinnego (1,8).  Kwas szczawiowy i fitynowy zmniejszają wchłanianie wapnia.  Jednak nie wszyscy wegetarianie stosują ten sam plan żywienia i każdy z nich powinien być oceniany indywidualnie pod kątem wystarczającego spożycia wapnia. 

Znaczenie witaminy D

Witamina D jest niezbędna do wchłaniania wapnia i pomaga utrzymać odpowiedni poziom wapnia w surowicy (tj. składniku krwi).  Kilka badań powiązało niski poziom witaminy D z różnymi chorobami, takimi jak rak, osteoporoza i choroby sercowo-naczyniowe (tj. dotyczące serca i naczyń krwionośnych) (10). 

Większość dostępnych bez recepty produktów z witaminą D jest dostępna w formie znanej jako witamina D3 lub cholekalcyferol.  Zazwyczaj w Stanach Zjednoczonych witamina D na receptę to witamina D2 lub ergokalcyferol.  Witamina D3 jest lepsza od witaminy D2 (11).

Większość pacjentów po operacjach bariatrycznych wymaga dodatkowej suplementacji witaminy D po operacji z powodu zmniejszonego wchłaniania witaminy D w jelicie cienkim po operacji i/lub w celu kontynuowania leczenia niedoboru witaminy D przed operacją.  Niektórzy pacjenci mogą osiągnąć docelowe poziomy witaminy D poprzez staranny dobór swoich suplementów multiwitaminowych i wapniowych, podczas gdy inni pacjenci będą wymagać dodatkowej terapeutycznej witaminy D.  Porozmawiaj ze swoim chirurgiem bariatrycznym o poziomach witaminy D i ile dodatkowej witaminy D musisz przyjmować, aby zoptymalizować swoje zdrowie i wchłanianie wapnia (pamiętaj, aby uwzględnić witaminę D zawartą w twojej multiwitaminie bariatrycznej i suplementach cytrynianu wapnia).

Wapń i powiązane badania laboratoryjne  

Niedobór Wapń oznaczony niskim poziomem wapnia w surowicy nie byłby oczekiwany, dopóki osteoporoza nie wyczerpie znacznie zasobów wapnia w szkielecie (7).  Oznacza to, że poziomy wapnia w surowicy nie są najlepszym wskaźnikiem poziomów wapnia. 

Hormon przytarczyc, powszechnie znany jako PTH, jest najlepszym wskaźnikiem stanu wapnia, gdy jest połączony z wapniem w surowicy, 25-hydroksywitaminą-D (25(OH)D), fosforem i fosfatazą alkaliczną (7).  Dodatkowo, testowanie gęstości mineralnej kości jest doskonałym narzędziem oceny, aby uzyskać lepszy obraz ogólnego zdrowia kości ciała (7).   

Dlaczego pacjenci bariatryczni wymagają więcej Wapń? 

Istnieje kilka powodów, dla których pacjenci po operacjach bariatrycznych wymagają dodatkowego wapnia po operacji bariatrycznej, poza zalecanym dziennym spożyciem (RDA).  Ze względu na poniższe powody ważne jest, aby pacjenci po operacjach bariatrycznych regularnie przyjmowali swój wapń zgodnie z zaleceniami swojego chirurga bariatrycznego, aby zmniejszyć ryzyko niedoboru, utraty kości i zapobiec wszelkim długoterminowym wyzwaniom wynikającym z niedoboru wapnia.

• Przed operacją, do 41% pacjentów może być narażonych na zwiększone ryzyko podwyższonych poziomów PTH (12), podczas gdy do 80% pacjentów może mieć niedobór witaminy D (13).

• Zgodnie z National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) z lat 2017-2018, średnie spożycie wapnia z pożywienia dla mężczyzn w wieku dwudziestu lat i starszych wynosiło 1,084 mg/dzień w zależności od grupy wiekowej, a średnie spożycie wapnia dla kobiet wynosiło 857 mg/dzień (28).  Grupy, które spadły poniżej swojego oszacowanego średniego zapotrzebowania (ERA) i w związku z tym miały częstość niedoboru większą niż 50%, obejmowały chłopców i dziewczęta w wieku 9-13 lat, dziewczęta w wieku 14-18 lat, kobiety w wieku 51-70 lat oraz zarówno mężczyzn, jak i kobiety powyżej 70 lat (1).  Wiemy, że pacjenci po operacjach bariatrycznych spożywają mniej kalorii niż pacjenci bez operacji bariatrycznych, dlatego można wywnioskować, że większość, jeśli nie wszyscy, pacjenci po operacjach bariatrycznych będą wymagać pewnej suplementacji wapnia, aby osiągnąć zalecane spożycie.

• Wielu pacjentów po operacjach bypassu żołądkowego (i niektórzy inni pacjenci po operacjach bariatrycznych) rozwija nietolerancję laktozy po operacji bariatrycznej, co utrudnia spożywanie pokarmów bogatych w wapń (9).

• U pacjentów po operacjach bypassu żołądkowego wykazano, że rzeczywiste wchłanianie wapnia jest zmniejszone po operacji bariatrycznej (14).

• Jedno badanie wykazało, że 48% pacjentów miało niskie poziomy wapnia we krwi dwa lata po swojej malabsorpcji bariatrycznej (15).

• Codzienna multiwitamina może nie zapobiec niedoborowi wapnia, ponieważ wielu pacjentów potrzebuje więcej niż to, co jest zawarte w ich codziennej multiwitaminie, jeśli w ogóle. W rzeczywistości większość multiwitamin nie zawiera wapnia, a jeśli tak, to zazwyczaj jest to bardzo mała ilość (100-200 mg na dzienną porcję).

• Pamiętaj, że ryzyko niedoboru wapnia wzrasta z czasem, gdy organizm ostatecznie wyczerpuje zapasy wapnia.

• Jeśli wybrałeś bypass żołądkowy, to główne miejsce wchłaniania wapnia zostało pominięte, co dodatkowo zwiększa Twoje zapotrzebowanie na suplementację wapnia. To samo miejsce jest również pomijane w przypadku biliopankreatycznej dywersji z przełączeniem dwunastniczym.

• Po biliopankreatycznej dywersji z przełączeniem dwunastniczym 63% pacjentów doświadczyło niedoboru witaminy D, 48% miało niskie poziomy wapnia, a 69% pacjentów doświadczyło wzrostu PTH, co wskazuje na utratę masy kostnej (16). Utrata masy kostnej została również zaobserwowana u pacjentów po bypassie żołądkowym (17), regulowanej opasce żołądkowej (18,19) i rękawowej resekcji żołądka (20).

Rodzaje suplementów Wapń  

Istnieje kilka rodzajów wapnia, jeśli chodzi o suplementację. Jednym z powszechnie zalecanych suplementów wapnia dla ogółu społeczeństwa jest węglan wapnia. Jednak węglan wapnia nie jest preferowanym źródłem suplementacji wapnia dla pacjentów po operacjach bariatrycznych według ASMBS. ASMBS zaleca, aby pacjenci po operacjach bariatrycznych przyjmowali suplementy cytrynianu wapnia (6,7). Cytrynian Wapń jest preferowanym źródłem suplementacji wapnia dla pacjentów po operacjach bariatrycznych, ponieważ 1) nie wymaga kwasu żołądkowego do wspomagania jego wchłaniania (21), 2) istnieje mniejsze ryzyko kamieni nerkowych przy suplementacji cytrynianem wapnia w porównaniu z węglanem wapnia (22), 3) cytrynian wapnia jest mniej zapierający w porównaniu z węglanem wapnia (23) i 4) cytrynian wapnia można przyjmować z posiłkiem lub bez, podczas gdy węglan wapnia musi być przyjmowany z posiłkiem (21), co często może być trudne dla pacjentów po operacjach bariatrycznych w okresie bezpośrednio pooperacyjnym.

Jednak cytrynian wapnia ma mniej wapnia elementarnego (20-21%) w porównaniu z węglanem wapnia (40%) (1,23). Co oznacza wapń elementarny? Oznacza to, że zazwyczaj dawka podana na etykiecie musiałaby być pomnożona przez procent wapnia elementarnego związanego z tym rodzajem suplementu wapnia, aby określić, ile wapnia jest faktycznie wchłaniane (tj. ilość wapnia, którą organizm może faktycznie wykorzystać). Proszę pamiętać, że wszystkie produkty Celebrate® podają dawkę jako ilość elementarną i nie musisz wykonywać tych obliczeń (HURA!), więc ostatecznie ta różnica nie ma znaczenia, jeśli chodzi o produkty Celebrate’s®.

Zaleca się unikanie suplementów wapnia wykonanych z dolomitu, muszli ostryg i mączki kostnej, ponieważ mogą one zawierać metale i ołów (23). Inne sole wapnia to fosforan wapnia, mleczan wapnia i glukonian wapnia, jednak nie są one preferowanym źródłem wapnia dla pacjentów po operacjach bariatrycznych.  

Zaleca się, aby suplement cytrynianu wapnia zawierał również witaminę D. Idealnie jest szukać opcji niskocukrowych lub bezcukrowych. Pamiętaj, że niektóre suplementy wapnia są podobne do cukierków i liczba kalorii może szybko się zwiększyć, zwłaszcza jeśli musisz przyjmować trzy lub cztery suplementy wapnia dziennie.

Większość chirurgów bariatrycznych zaleca, aby ich pacjenci zaczynali od suplementu cytrynianu wapnia w formie do żucia lub płynnej, który zawiera witaminę D.  Niektórzy chirurdzy pozwalają pacjentom na przejście do produktu w formie tabletki, ale upewnij się, że skonsultujesz się ze swoim chirurgiem bariatrycznym przed dokonaniem tej zmiany. 

Upewnij się, że sprawdzasz wielkość porcji swojego suplementu wapnia; jedna tabletka do żucia, tabletka itp. nie zawsze jest równoważna jednej dawce (np. 500 mg) cytrynianu wapnia.  Jeśli zauważysz rozstrój żołądka lub nudności, spróbuj przyjmować suplement wapnia z jedzeniem, aby zmniejszyć dolegliwości żołądkowo-jelitowe. 

Na koniec, rozważ formę witaminy D.  Nie tylko powinieneś szukać witaminy D3 lub cholekalcyferolu.  Powinieneś także szukać formy tej substancji odżywczej rozpuszczalnej w wodzie.  Czasami jest to również określane jako sucha witamina D.  Zazwyczaj witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (tj. witaminy A, D, E i K) wymagają tłuszczu do optymalnego wchłaniania.  Sucha lub rozpuszczalna w wodzie forma tych substancji odżywczych nie wymaga tłuszczu do wchłaniania i jest to idealne dla pacjenta bariatrycznego, ponieważ posiłki mogą nie zawierać wystarczającej ilości tłuszczu do optymalizacji wchłaniania i/lub pacjenci mogą przyjmować produkt oddzielnie od posiłków. 

Jak zwiększyć wchłanianie Wapń/Co zmniejsza wchłanianie Wapń

  Istnieją sposoby, aby upewnić się, że maksymalnie wykorzystujesz swoje suplementy wapnia.  Upewnij się, że skonsultujesz się ze swoim chirurgiem bariatrycznym i/lub dietetykiem przed wprowadzeniem jakichkolwiek zmian w swoim schemacie suplementacji.  

• Upewnij się, że twój suplement wapnia zawiera również witaminę D3, aby zwiększyć wchłanianie wapnia (24).

• Upewnij się, że otrzymujesz odpowiednie ilości witaminy D, ponieważ ta substancja odżywcza poprawia wchłanianie wapnia (1).

• Bądź ostrożny z ilością wapnia spożywanego na dawkę.  Efektywność wchłaniania zmniejsza się wraz ze wzrostem spożycia wapnia (powyżej 500 mg w ciągu 2 godzin) (1).

• Nie bierz wapnia w tym samym czasie co żelazo lub multiwitaminę zawierającą żelazo.  Oddziel wapń i żelazo co najmniej dwoma godzinami.

• Nie spożywaj dużej ilości produktów bogatych w taniny (herbata, wino, czekolada, kawa) w ciągu dnia (ogólne spożycie) (24).  Jest to szczególnie ważne dla osób próbujących zwiększyć poziom wapnia.

• Błonnik pokarmowy może zmniejszać wchłanianie wapnia w jelitach, więc unikaj jedzenia bogatych w wapń produktów lub przyjmowania suplementów wapnia w tym samym czasie co produkty zawierające otręby pszenne i owsiane lub inne źródła bogate w nierozpuszczalny błonnik (24).

• Orzechy, rośliny strączkowe, produkty pełnoziarniste zawierające błonnik, otręby pszenne, fasola, nasiona i izolaty sojowe zawierają kwas fitynowy, który może wiązać się z wapniem, zmniejszając ilość wapnia, którą organizm może wchłonąć (24).  Spożywanie produktów bogatych w fityniany będzie wiązać wapń z innych produktów spożywanych w tym samym czasie (24).

• Kwas szczawiowy, który występuje naturalnie w niektórych roślinach, takich jak szpinak, kapusta, bataty, rabarbar i fasola, wiąże się z wapniem, zmniejszając ilość wapnia, którą organizm może wchłonąć (24).  W przeciwieństwie do kwasu fitynowego, kwas szczawiowy nie wiąże wapnia z innych produktów spożywanych w tym samym czasie (24).

• Biegunka szybko przesuwa substancje przez jelita, nie pozwalając na wystarczającą ilość czasu na wchłonięcie wapnia (24).

Istnieje również kilka interakcji leków z substancjami odżywczymi, jeśli chodzi o wapń.  Mogą one nie być możliwe do uniknięcia, jeśli zalecono Ci przyjmowanie tych leków (po prostu coś, o czym warto pamiętać, a także zwiększa to potrzebę sprawdzania poziomu wapnia zgodnie z zaleceniami Twojego chirurga bariatrycznego).  Jeśli przyjmujesz inhibitory pompy protonowej (IPP) lub antagoniści receptorów H2, to zmniejszają one wchłanianie wapnia.  IPP lub antagoniści receptorów H2 to leki powszechnie stosowane w leczeniu zgagi lub refluksu przełyku (GERD).  Jeśli przyjmujesz leki na tarczycę, takie jak synthroid, lewotyroksyna itp., ważne jest, aby porozmawiać z chirurgiem bariatrycznym i/lub farmaceutą o czasie przyjmowania witamin bariatrycznych, ponieważ może być konieczna zmiana harmonogramu dawkowania z powodu przyjmowania tego typu leku.  Osoby przyjmujące kortykosteroidy przeciwzapalne na artretyzm związany z otyłością, środki zobojętniające zawierające aluminium lub hormony tarczycy są narażone na zwiększone ryzyko utraty wapnia z moczem i kałem (1,8).  Przyjmowanie wapnia w tym samym czasie co następujące leki zmniejszy wchłanianie leku(ów): bisfosfoniany (stosowane w leczeniu osteoporozy), antybiotyki z klasy fluorochinolonów i tetracyklin, lewotyroksyna i fenytoina (lek przeciwdrgawkowy) (1,8).  Dlatego zaleca się oddzielenie wymienionych leków od suplementów wapnia o dwie godziny.  Olej mineralny i środki przeczyszczające stymulujące zmniejszają wchłanianie wapnia (8).  Glikokortykosteroidy, takie jak prednizon, mogą powodować wyczerpanie wapnia i ostatecznie osteoporozę, gdy są stosowane przez miesiące (25,26).

Również przyjmowanie zbyt dużej ilości witaminy A może zwiększać resorpcję kości, dlatego ważne jest przyjmowanie odpowiedniej ilości witaminy A (27).  Twój chirurg bariatryczny może pomóc Ci określić odpowiednią ilość witaminy A na podstawie Twojej historii medycznej i badań laboratoryjnych.

Zbyt dużo dobrego? 

Przyjmowanie zbyt dużej ilości wapnia może powodować skutki uboczne, dlatego nie należy przyjmować więcej ani zaczynać suplementacji wapnia bez rozmowy z chirurgiem bariatrycznym i/lub dietetykiem oraz wykonania badań krwi.  Górna granica to 2.500 mg/dzień dla dorosłych w wieku 19-50 lat i 2.000 mg/d dla dorosłych w wieku 51 lat i starszych, ale pamiętaj, że dotyczy to ogólnej populacji (8).  Nadmierne spożycie wapnia może przyczyniać się do powstawania niektórych rodzajów kamieni nerkowych, jednak nowsze badania sugerują, że przyjmowanie odpowiedniej ilości wapnia (nie za dużo, nie za mało) jest najlepszą strategią zapobiegania kamieniom nerkowym (24).  Nadmierne spożycie wapnia może również prowadzić do zaparć i może hamować wchłanianie żelaza i cynku z pożywienia (24).  

Ważne:  Jeśli nie bierzesz swoich witamin, nie możesz zapobiec niedoborom.  Choć ważne jest, aby zwracać uwagę na markę, którą wybierasz oraz na skład witamin i minerałów, równie ważne jest, aby pamiętać o ich codziennym przyjmowaniu.  Warto również wspomnieć, że twój plan suplementacji witamin i minerałów po operacji bariatrycznej jest tak samo ważny w pierwszym roku po operacji, jak i dziesięć lub więcej lat później (w rzeczywistości ryzyko niedoborów żywieniowych wzrasta z czasem), więc nie przestawaj przyjmować swoich witamin i minerałów zgodnie z zaleceniami chirurga bariatrycznego.*  Upewnij się również, że regularnie odwiedzasz swojego chirurga bariatrycznego i wykonujesz badania laboratoryjne w odpowiednim czasie, aby monitorować swój stan odżywienia.  Większość niedoborów żywieniowych łatwiej jest zapobiegać niż leczyć, więc pamiętaj, aby codziennie przyjmować swoje witaminy i minerały bariatryczne.  Pamiętaj, aby poinformować lekarza, farmaceutę i innych dostawców opieki zdrowotnej o wszystkich lekach i/lub suplementach, które przyjmujesz. 

Wapń jest jednym z częstszych niedoborów obserwowanych u pacjentów po operacji bariatrycznej, ale jest również jednym z najbardziej możliwych do zapobieżenia, ponieważ mamy doskonałe parametry laboratoryjne do oceny zdrowia kości.  Pamiętaj, aby przestrzegać instrukcji swojego programu bariatrycznego dotyczących suplementacji wapnia.  Upewnij się, że wykonujesz badania krwi w odpowiednim czasie.  To pomoże ci utrzymać poziomy wapnia, PTH i witaminy D w granicach normy, co ostatecznie prowadzi do optymalnego zdrowia kości na całe życie, abyś mógł dalej CELEBROWAĆ swoje sukcesy!

* Właściwa suplementacja powinna być postrzegana jako indywidualny plan oparty na indywidualnej historii medycznej pacjenta, badaniach laboratoryjnych i obecnym stosowaniu leków.  Pacjenci powinni przestrzegać instrukcji swojego zespołu chirurgii bariatrycznej.  Pacjenci powinni również regularnie kontaktować się z zespołem chirurgii bariatrycznej zgodnie z zaleceniami i być na bieżąco z wymaganymi badaniami laboratoryjnymi.

 

Źródła:

1. National Institutes of Health:  Office of Dietary Supplements.  Wapń Arkusz informacyjny o suplementach diety.  Dostępne online:  https://ods.od.nih.gov/factsheets/Wapń-HealthProfessional/.  Dostęp 17 grudnia 2015.

2. Berarducci A, Haines K, Murr MM.  Występowanie utraty masy kostnej, upadków i złamań po operacji bariatrycznej metodą Roux-en-Y z powodu otyłości olbrzymiej.  Appl Nurs Res.  2009;22:35-41.

3. Endocrine Society.  Sala prasowa.  Chirurgia bariatryczna zwiększa ryzyko złamań.  Dostępne online:  https://www.endocrine.org/news-room/press-release-archives/2010/bariatricsurgeryincreasesriskoffractures.  Dostęp 16 grudnia 2015.

4. Peterlik M, Cross HS.  Niedobory witaminy D i wapnia predysponują do wielu przewlekłych chorób.  Eur J Clin Invest.  2005;35:290-304.

5. Holik MF.  Epidemia witaminy D i jej konsekwencje zdrowotne.  J Nutr.  2005;135:2739S-48S.

6. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al.  Wytyczne kliniczne dotyczące okołooperacyjnego wsparcia żywieniowego, metabolicznego i niechirurgicznego pacjentów po operacji bariatrycznej – aktualizacja 2013:  Współsponsorowane przez American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society i American Society for Metabolic & Bariatric Surgery.  Surg Obes Related Dis.  2013;9:159-191.

7. Aills L, Blankenship J, Buffington C, et al. Amerykańskie Towarzystwo Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej: Wytyczne Żywieniowe dla Pacjentów Bariatrycznych. Surg Obes Related Dis. 2008;4:S73-108.

8. National Institutes of Health: Biuro Suplementów Diety. Wapń Arkusz Informacyjny dla Konsumentów. Dostępne online: https://ods.od.nih.gov/pdf/factsheets/calcium-consumer.pdf. Dostęp 30 marca 2016.

9. The Southeast United Dairy Industry Association, Inc. Blog Dairy Delivers. Dostępne online: http://www.southeastdairy.org/q-can-you-become-lactose-intolerant-after-bariatric-surgery/. Dostęp 29 marca 2016.

10. Instytut Linusa Paulinga: Centrum Informacji o Mikroskładnikach. Witamina D. Dostępne online: http://lpi.oregonstate.edu/mic/vitamins/vitamin-D#osteoporosis-prevention. Dostęp 31 marca 2016.

11. Moyad MA. Witamina D: Szybki przegląd. Dermatologia Nurs. 2009;21(1):25-30,55.

12. Moize V, Deulofeu R, Torres F, et al. Spożycie żywieniowe i częstość występowania niedoborów żywieniowych przed operacją w hiszpańskiej populacji z otyłością patologiczną. Obes Surg. 2011;21(9):1382-8.

13. Ybarra J, Sanchez-Hernandez J, Vich I, et al. Niezmieniona hipowitaminoza D i wtórna nadczynność przytarczyc w otyłości patologicznej po operacji bariatrycznej. Obes Surg. 2005;15:330-5.

14. Reidt CS, Brolin RE, Sherrell RM, et al. Prawdziwa frakcyjna absorpcja wapnia jest zmniejszona po operacji Roux-en-Y gastric bypass. Otyłość. 2006;14:1940-8.

15. Slater GH, Ren CJ, Seigel N, et al. Niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i nieprawidłowy metabolizm wapnia po zabiegach bariatrycznych z zaburzeniami wchłaniania. J Gastrointest Surg. 2004;8:48-55.

16. Newbury L, Dolan K, Hatzifotis M, et al. Wapń i wyczerpanie witaminy D oraz podwyższony poziom parathormonu po biliopankreatycznym odprowadzeniu. Obes Surg. 2003;13:893-5.

17. Goode LR, Brolin RE, Chowdry HA, et al. Kości i operacja bypassu żołądkowego: wpływ diety na wapń i witaminę D. Obes Res. 2004;12:40-7.

18. Pugnale N, Giusti V, Suter M, et al. Metabolizm kości i ryzyko wtórnej nadczynności przytarczyc 12 miesięcy po opasaniu żołądka u otyłych kobiet przed menopauzą. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003;27:110-6.

19. Guisti V, Gasteyger C, Suter M, et al. Opasanie żołądka wywołuje negatywne przebudowę kości w przypadku braku wtórnej nadczynności przytarczyc: potencjalne zastosowanie telopeptydów w surowicy do monitorowania. Int J Obes. 2005;29:1429-35.

20. Stein EM, Silverberg SJ. Utrata masy kostnej po operacji bariatrycznej: przyczyny, konsekwencje i zarządzanie. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(2):165-74.

21. Harvard Medical School: Harvard Health Publications. Co musisz wiedzieć o Wapń. Dostępne online: http://www.health.harvard.edu/staying-healthy/what_you_need_to_know_about_calcium. Dostęp 29 marca 2016.

22. Finkielstein VA, Goldfarb DS. Strategie zapobiegania kamieniom szczawianowym wapnia. CMAJ. 2006;174(10):1407-9.

23. Szpital Brigham i Kobiet. Wszystko o suplementach Wapń. Dostępne online: http://www.brighamandwomens.org/Patients_Visitors/pcs/nutrition/services/healtheweightforwomen/special_topics/intelihealth1004.aspx?subID=submenu10. Dostęp 17 grudnia 2015.

24. Arizona Cooperative Extension. Wytyczne dotyczące suplementów Wapń. Dostępne online: https://www.ksre.k-state.edu/humannutrition/nutrition-topics/vitamins-documents/az1042.pdf. Dostęp 30 marca 2016.

25. Hendler SS, Rorvik DR, red.  PDR dla Suplementów Żywieniowych.  Montvale: Medical Economics Company, Inc; 2001.

26. Minerały.  Fakty i Porównania Leków.  St. Louis:  Fakty i Porównania; 2000:27-51.

27. Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, i in.  Amerykańskie Stowarzyszenie Endokrynologów Klinicznych, Towarzystwo Otyłości i Amerykańskie Stowarzyszenie Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej Wytyczne Medyczne dla Praktyki Klinicznej w zakresie Okołooperacyjnego Wsparcia Żywieniowego, Metabolicznego i Niechirurgicznego Pacjenta Bariatrycznego.  Endocrin Prac.  2008;14(Suppl1):1-83.

28. Co jemy w Ameryce, NHANES 2017-2018. Tabela 1. Spożycie składników odżywczych z żywności i napojów: Średnie ilości spożywane na osobę, według płci i wieku, w Stanach Zjednoczonych, 2017-2018. Dostępne online: https://www.ars.usda.gov/ARSUserFiles/80400530/pdf/1718/Table_1_NIN_GEN_17.pdf. Dostęp 13 października 2020. 

 

---